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“万金油”般的激素，你用对了吗？
在风湿性疾病的治疗中，糖皮质激素（以下简称“激素”）的应用不仅广泛，而且有着特殊的历史渊源。年，美国风湿病学家PhillipHench第一次将可的松用于治疗一例29岁的类风湿关节炎（RA）患者，获得神奇般的疗效并因此获得诺贝尔奖。从此，激素逐渐应用于许多风湿性疾病的治疗，并成为治疗风湿性疾病的主要药物之一[1]。
那么作为风湿科医生的你，对激素的了解有多少呢？
风湿病中的激素
激素治疗风湿性疾病常用局部注射和全身用药。
■1、局部注射
局部注射激素已在临床使用50多年，是治疗软组织风湿病的主要方法之一，可缓解疼痛、减轻炎症、改善活动度及有助于临床诊断与鉴别诊断。常见的注射部位包括关节腔、关节周围及软组织。通常局部注射激素尤其是关节腔注射多选用半衰期较长的中效或长效类激素。
■2、全身用药
激素全身治疗的方案包括激素的种类、剂量、给药途径及时间。
种类：不同种类的激素由于结构的差异，其效力亦不相同，通常以等效剂量来表示。主要有可的松、氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、地塞米松、倍他米松。
表1：各剂型激素比较[2]
剂量：激素剂量大小的分类目前尚无统一标准。年欧洲风湿病学会组织专家讨论激素治疗在风湿病领域的规范，推荐激素剂量分类如下[3]：
（1）小剂量：≤7.5mg／d泼尼松等效剂量；
（2）中等剂量：7.5～30mg／d泼尼松等效剂量；
（3）高剂量：30~mg／d泼尼松等效剂量；
（4）极高剂量：mg／d泼尼松等效剂量；
（5）冲击疗法：≥mg／d泼尼松等效剂量，通常静脉给药，连续1d或数天（≤5d）。
给药途径：激素全身用药治疗风湿性疾病的途径包括口服、静脉及肌肉注射，其中以口服最常用，静脉注射多用于重症风湿病患者，而肌肉注射长效激素则多不主张使用。
时间：激素每天用药的时间必须考虑内源性激素分泌的昼夜节律和疾病本身的昼夜节律。
每天的激素可以分次给药，亦可以晨起一次顿服或隔日给药。
不同给药方式对下丘脑一垂体一肾上腺（HPA）轴的抑制程度的降序为：一日多次给药每晚单剂给药每早单剂给药隔日给药。每日分次给药有助于控制症状，多用于病情活动期的初始治疗时。
当病情稳定后，激素可调整为每日晨起一次顿服。当激素减至较小剂量时可改为隔日疗法，即隔日晨起一次口服2d的剂量。然而遗憾的是，隔日疗法对大部分需激素治疗的风湿病患者并不成功。
激素在这几种风湿病中的用法
▎RA
激素的不良反应与应用剂量相关，因此小剂量激素在RA治疗中的作用越来越受到青睐。在激素的应用原则上，早在年美国风湿病学会有关RA治疗指南中就指出，小剂量激素可迅速控制RA患者的病情活动，在控制关节炎症基础上，改善关节功能。
年欧洲抗风湿病联盟有关治疗RA的推荐意见中强调了传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）的应用，将csDMARDs单药或联合治疗均列为一线治疗药物，仍然推荐首选甲氨蝶呤，小剂量激素联合DMARDs为起始治疗方案，加用小剂量激素只是起到一种“桥梁”作用，疗程不宜超过6个月，并应尽快减量[4]。
▎系统性红斑狼疮（SLE）[5]
轻型SLE的治疗，激素并非首选治疗药物。
中度活动型SLE的治疗一般分为2个阶段，即诱导缓解和维持治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗。
诱导缓解治疗：激素用量通常为泼尼松0.5～1mg/（kgd），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。一般需同时加用免疫抑制剂。
维持治疗：诱导缓解治疗4～8周后，激素以每1~2周减原剂量的10％的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg（kgd）后，减药速度依病情适当减慢。（1）如病情允许，维持治疗剂量：泼尼松10mg／d。（2）在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。
重型SLE治疗尤其强调个体化方案，并需要联用其他免疫抑制剂。其治疗也分2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。
诱导缓解：激素用量通常为泼尼松1mg（kgd）的标准剂量，晨起顿服。
维持治疗：病情稳定后2周或疗程8周内，激素以每1~2周减原剂量的10％的速度缓慢减量，减至泼尼松0．5mg/（kgd）后，减药速度依病情适当减慢。
需要注意的是，在减药过程中，如病情不稳定，可暂时维持原剂量不变，或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。
▎强直性脊柱炎（AS）
一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS，因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。
顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。
对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝）积液可行关节腔内注射激素治疗，重复注射应间隔3-4周，一般不超过2~3次/年。同样，对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下的骶髂关节内注射激素。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射激素来进行治疗[6]。
此外还有系统性硬化病（SSc），激素对SSc效果不显著，通常对于皮肤病变的早期（水肿期）、关节痛、肌肉病变、浆膜炎及间质性肺病的炎症期有一定疗效。剂量为泼尼松30～40mg／d，连用数周，渐减至维持量5～10mg／d[7]。
参考文献：
[1]戴冽,李婷.激素在风湿性疾病治疗中的合理应用[J].中华内科杂志,,48（6）:3.
[2]激素急诊应用共识专家组.激素急诊应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,,29（06）:-.
[3]ButtgereitF，daSilvaJA，BoersM，etal．Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens：currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology．AnnRheumDis，，61：-
[4]张倩,陈海英.激素在类风湿关节炎中的应用进展[J].河北医科大学学报,,37（1）:-.
[5]中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组.激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识[J].中华内科杂志,,53（）:-.
[6]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,14（8）:-.
[7]中华医学会风湿病学分会.系统性硬化病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,15（4）:4.
本文来源
医学界风湿免疫频道
本文作者
先飞
本文审核
陈新鹏副主任医师
责任编辑
橘子
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