替诺福韦（TDF）较恩替卡韦（ETV）能更好地抗乙肝相关肝癌的发生？
对于乙肝的治疗，最主要的是抗病*治疗。目前，乙肝抗病*药物主要分为两大类——
核苷类抗病*药物
干扰素抗病*药物
干扰素，可以分两种，一种是长效干扰素及普通干扰素两种。
干扰素的优势：相较于核苷酸类抗病*药物，如果在使用干扰素过程中证明有效，使用一年则可以选择停药。干扰素的劣势：干扰素的副作用比较大。
然而，目前尚不清楚这些治疗药物是否与临床结局具有相关性，尤其是肝细胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC)的发生率，除了肝硬化失代偿患者，目前尚无ETV和TDF疗效相比较的随机对照试验研究。目前研究表明，与未抗病*治疗的CHB患者相比，使用ETV或TDF抗病*治疗可降低CHB相关HCC的发病率，且并未发现这两种一线药物之间的差异性。
恩替卡韦、替诺福韦怎么选？在不考虑经济条件的情况下，选韦立得。
恩替卡韦是治疗乙肝的一线抗病*药物，它抗病*作用强、耐药发生率低，价格相对较低，是大部分乙肝患者目前的用药选择。国产恩替卡韦价格在-元/月，进口恩替卡韦则在每月元左右。
替诺福韦同样是乙肝治疗的一线抗病*药物，它抗病*效果非常强，并具有8年零耐药的数据，是乙肝治疗"高效、低耐药"的理想药物，但是相较恩替卡韦价格高。
而新药韦立得丙酚替诺福韦片（TAF），虽然相较恩替卡韦及富马酸替诺福韦酯（TDF）价格更高，元/瓶。
此外，肝癌发病率的差异是由残余混杂因素造成的，这是所有观察性研究的局限性，此项研究中Choi采用了一种多因素分析，包括多个亚群分析、使用倾向性评分和竞争风险，并通过疾病严重程度和病*学应答进行验证。值得注意的是，这些细微的调整可能影响ETV和TDF相关HCC的发生率。
该研究提出了抗病*药物的新挑战，随着目前研究的更新，提出疑问：当前的CHB治疗指南是否应该更新？TDF较ETV是否具有更好的抗HBV相关肝癌的发生？这其中的生物机制如何？
这里，旨在通过以下7个方面，阐述目前存在的问题。
01
首先，目前的研究方法不利于反应真实世界抗病*药物类型和HCC之间的联系。
随机研究设计将有助于克服这些挑战，然而这样的研究似乎不太可能，至少在短期内如此，我们仍提倡观察性研究，使用肝病严重程度、病*学反应相关数据，并坚持监控，来评估抗病*药物类型和HCC之间的联系这一重要问题。
02
其次，坚持抗病*治疗和监视项目可能影响了肝癌的发病率。
尤其是拉米夫定普遍使用的国家，这一类人群随着时间的推移，拉米夫定耐药后使用ETV的患者病*学突破的风险增加，可能导致HCC发生高风险，这反过来又会影响肝癌的风险。Choi研究中，接受ETV治疗(12%)较TDF(0.2%)改变方案的比例显著提高，因此，治疗方案也可能影响肝癌的发病率。CHB患者规律监测，从一定程度上提高了HCC的早期检出率，因此影响HCC年发病率。
03
目前尚无替代治疗，抗病*治疗仍是预防HCC的关键。
HBV的自然史研究表明，HCC在HBVDNA水平为20万IU/mL或更高的人群中风险最高。但与正常对照组与HBVDNA水平低于IU/mL的治疗组，二者的HCC发生率没有统计学差异[5]。
韩国对接受ETV治疗的CHB和肝硬化患者进行了长达5年之久的跟踪随访，随访发现，持续或间歇性HBVDNA病*载量低于IU/mL的患者，与长期无法检测到HBVDNA12IU/mL的患者相比，其HCC发病率要高出2.2倍，尽管尚未在肝硬化患者得到证实[6]。
04
HCC的发生率与是否与肝硬化相关？
JungGilPark等年发表于InternationalImmunopharmacology杂志的一项关于ETV、TDF疗效的meta分析，TDF在3个月内疗效优于ETV，但TDF在6个月的治疗时间内在病*抑制和肝功能改善方面可能不如ETV，且TDF与ETV长期疗效和治疗HBV相关肝硬化方面无显著差异[8]。
在一项失代偿肝硬化患者的研究中，持续性病*应答即HBVDNA20IU/mL与次级病*学应答（20IU/mLHBVDNA)，在10年内影响CHB患者的非移植生存率，但不影响HCC发生率[10]。肝硬化是发生HCC的主要驱动危险因素，且独立存在于有效的抗病*治疗，因此肝硬化可能是影响HCC发生率的独立混杂因素。
07
抗病*药物本身是否具有致癌效应？
目前没有临床研究证据支持ETV具有致癌倾向，而研究观察到的ETV和TDF与HCC发病率之间的差异，具体机制仍然不清楚。Choi等认为ETV可能致癌和/或核苷酸类似物可能诱导产生更高的肿瘤细胞因子。ETV可能致癌的假设是基于接受高剂量ETV治疗的大鼠实验，但该研究局限于临床前期阶段，目前尚无人类相关数据支持这一观点。
韦立得优势明显：1、靶向肝脏，强效直达该药‘靶向’肝脏，以TDF十分之一的剂量就能达到同样的抗病*效果，为乙肝患者提供了新的希望。
2、有效性的同时，更具安全性：韦立得?不仅能够保持与（韦瑞德?富马酸替诺福韦酯TDF）相当的抗病*疗效，而且，根据临床试验显示，患者的肾脏和骨骼安全参数也得到改善。适合肾脏功能不好的患者；骨骼损伤小，所以也适合65岁以上的老年患者。
3、8年0耐药记录4、服用方便。TAF是吃饭时服用的，不容易忘记。患者再也不用纠结究竟是应该早上起来服用还是晚上睡觉前服用了。
如果不考虑经济因素，乙肝患者可首选丙酚替诺福韦（韦立得）。
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