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TUhjnbcbe - 2021/1/23 6:02:00
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编者按:8月24日,年版中国《丙型肝炎防治指南》(征求意见稿)(以下简称《指南》)于“第十九次全国病*性肝炎及肝病学术会议暨年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间发布(非终稿)。大会共同主席、中华医学会肝病学分会前任主任委员、首都医院段忠平教授对最新版《指南》进行了解读。相关内容如下。该版《指南》由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同制定,在《丙型肝炎防治指南》(年版)基础上进行了更新和修订,共提出39条推荐意见。推荐意见1:HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订,最好纳入国家防控计划中。可以根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。(B1)推荐意见2:如果抗-HCV阳性,应进一步检测血清或血浆HCVRNA或HCV核心抗原(HCVRNA检测不可及时)检测,以明确患者是否有现症感染。(A1)推荐意见3:血清学和/或瞬时弹性成像等可帮助判断是否存在肝硬化或纤维化。对于肝硬化诊断效能优于显著肝纤维化(A1)推荐意见4:两者联合,可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。两者结果不一致时,建议进行肝活检明确诊断(A1)推荐意见5:所有HCVRNA阳性患者,均应接受抗病*治疗。(A1)推荐意见6:抗病*治疗终点为治疗结束后12或24周,采用敏感检测方法(检测下限≤15IU/ml)检测血清或血浆HCVRNA阴性(SVR12或24)(A1)推荐意见7:育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否已经妊娠,已经妊娠者,可在分娩后哺乳期结束后给予抗病*治疗。如排除妊娠,则应告知,避免在服用DAAs时妊娠。(B1)推荐意见8:丙型肝炎患者进行抗病*治疗前,需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况。当基因型检测不可及并且当地HCV基因3b流行率低于5%,可不检测基因型。(B1)推荐意见9:泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦,mg/mg,1次/d,治疗基因1-6型初治或者PRS经治患者,无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周,针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加利巴韦林,失代偿期肝硬化患者联合利巴韦林疗程12周。(A1)推荐意见10:泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦,mg/mg,1次/d,治疗基因1-6型,初治无肝硬化患者疗程8周,初治代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者,非基因3型无肝硬化患者8周,代偿期肝硬化患者12周。基因3型PRS经治患者疗程16周。(A1)推荐意见11-13:基因1b型患者

艾尔巴韦/格拉瑞韦:基因1型初治以及PR经治,11周(A1)

来迪派韦/索磷布韦:成人以及大于12岁的青少年

—无肝硬化疗程12周,初治\无肝硬化可以8周—肝硬化联合利巴韦林疗程12周;不使用利巴韦林疗程24周(A1)

奥比帕利/达塞布韦

—无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周;—轻至中度肝纤维化初治基因1b型可以考虑治疗8周。(A1)推荐意见14:基因4型(两个方案)

艾尔巴韦/格拉瑞韦

—初治以及PR经治患者,疗程12周—抗病*过程中失败患者,联合利巴韦林,疗程16周

来迪派韦/索磷布韦

—成人以及大于12岁青少年初治患者,无肝硬化或者代偿期肝硬化疗程12周。(A1)推荐意见15:基因5/6型

来迪派韦/索磷布韦:成人以及大于12岁青少年初治,无肝硬化或者代偿期肝硬化,疗程12周。(A1)

推荐意见16:考虑到DAAs方案的可负担性的原因,部分DAAs联合聚乙二醇干扰素alpha的方案可应用于临床。(A1)推荐意见17:

肝硬化失代偿期或曾有失代偿病史禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素

肝硬化失代偿期患者:可选择来迪派韦/索磷布韦(基因型1、4、5和6)或索磷布韦维帕他韦(泛基因型)或索磷布韦/达拉他韦(泛基因型),以及利巴韦林(75kg,0mg/d;≥75kg,0mg/d)治疗12周

如果患者且有利巴韦林禁忌或无法耐受利巴韦林,则不联合利巴韦林,但疗程延长至24周(A1)

推荐意见18-19:12岁及以上的青少年

基因型特异性方案:12岁及以上或者体重超过35kg的青少年

—HCVGT1,4,5,6:mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周,经治代偿期肝硬化患者疗程延长至24周。—HCVGT2,mg索磷布韦联合利巴韦林12周;HCV基因3型:治疗24周。

泛基因型方案:12岁及以上或者体重超过45kg青少年

HCVGT1-6:格卡瑞韦mg/哌仑他韦40mg,初治无肝硬化8周,初治代偿期肝硬化12周,经治无肝硬化或者代偿期肝硬化16周,无需调整剂量(B1)12岁以下儿童,目前尚未有推荐的DAA治疗方案。(B1)推荐意见20-23:肾损害患者

所有合并HCV感染CKD患者,均应积极立即抗病*治疗(A1)

CKD1-3b期(eGFR≥30ml/min/1.73m2):DAA选择与无CKD一致。(A1)

CKD4-5期(eGFR<30ml/min/1.73m2)和CKD5D期(透析):

—格拉瑞韦艾尔巴韦:基因1,4型—格卡瑞韦哌仑他韦:泛基因型—二线选择:奥比帕利/达塞布韦(基因1型),阿舒瑞韦/达拉他韦(基因1b型,阿舒用于未透析的CKD4-5期患者时剂量减半)。(A1)

肾移植后CKD1-3b期患(eGFR≥30ml/min/1.73m2)

—索磷布韦来迪派韦:基因型1,4,5,6—索磷布韦维帕他韦:泛基因型—不需要调整免疫抑制剂剂量

肾移植后CKD4-5期(eGFR≥30ml/min/1.73m2)和CKD5D期(透析):

格卡瑞韦哌仑他韦(泛基因型):监测免疫抑制剂血药浓度,必要时调整剂量。(A1)推荐意见24-27:肝移植患者

等待肝移植且MELD评分18-20分:移植前尽快治疗,可能从等待名单中移除。MELD评分≥18-20分:先肝移植,再抗HCV治疗;若等待时间超过6个月,根据具体情况移植前抗HCV治疗。(A1)

等待肝移植、无肝硬化或代偿期肝硬化

—应移植前开始抗病*;—如立即肝移植,也可移植后抗病*。(A1)

移植后HCV复发或者再感染

—无肝硬化或代偿期肝硬化:来迪派韦/索磷布韦(基因型1、4、5和6)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型),治疗12周

—失代偿期肝硬化:来迪派韦/索磷布韦(基因型1、4、5和6)或索磷布韦/维帕他韦(全基因型)以及利巴韦林12周,如果有利巴韦林禁忌或不耐受则24周。(A1)

移植后HCV复发、非失代偿期肝硬化eGFR30ml/min/1.73m2

格卡瑞韦/哌仑他韦12周。(B1)推荐意见28-29:PWID者

所有感染HCV的PWID都应立即接受抗病*治疗,选择无IFN的全口服DAA。(B1)

SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗。(B1)

推荐意见30:血液系统疾病患者

对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时,HCV抗病*治疗的指征不变

选择无IFN、无利巴韦林的全口服DAA,具体方案同普通患者。(B1)

推荐意见31:有精神病史HCV患者:无IFN的DAAs抗HCV治疗(B1)推荐意见32:合并HBV感染,HCV治疗与单纯HCV感染治疗方案相同

—同时符合HBV抗病*治疗指征,予以IFN或核苷类似物抗HBV治疗

—不符合HBV抗病*指征,抗HCV治疗监测HBVDNA,HBVDNA活动时予以核苷类似物(B1)

推荐意见33:合并HIV感染时,HCV治疗与单纯HCV感染DAA方案相同(B1)推荐意见34:急性丙型肝炎患者:治疗8周。(B1)—泛基因型方案:索磷布韦/维帕他韦;格卡瑞韦/哌仑他韦—基因型特异性方案:格拉瑞韦/艾尔巴韦(基因型1b或4);来迪派韦/索磷布韦(基因型1,4,5,6);奥比帕利/达塞布韦(基因型1b)。推荐意见35:PRS经治—选择的DAA治疗方案与初治患者类似—仅有一些基因型或者肝硬化的患者需要延长疗程。(A1)推荐意见36:无肝硬化或代偿期肝硬化、DAA经治患者—索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦,治疗12周—索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦,治疗12周。(B2)推荐意见37:DAA经治失败2次的患者:下列方案加用利巴韦林12周—索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦—索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦(C2)推荐意见38:失代偿期肝硬化或失代偿病史、DAA经治患者:索磷布韦/维帕他韦,加用利巴韦林治疗24周。(B2)推荐意见39:未治疗或治疗失败的患者,以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况对于有肝硬化基础的患者,无论是否获得SVR,每6个月复查一次腹部超声和AFP

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