怎么样治疗白癜风 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170921/5713584.html从年底国家开始免费抗病*治疗工作以来，多数患者接受HAART治疗时间已达4-5年，使用的免费药物包括AZT,D4T,ddI,3TC,NVP,EFV,IDV等。根据国际上的治疗经验，一个有力的治疗组合可以维持长期病*一致的时间为3-6年。在应用抗病*药物的过程中，病*在药物选择压力下会出现耐药突变，导致治疗失败。因此对于治疗失败的患者需要更换二线的抗病*药物，对于部分的患者由于不能耐受某些抗病*药物的严重的不良反应，也需要更换二线抗病*药物。通过二线药物的更换可以延长患者的生命，改善患者的生存质量，进一步提高艾滋病抗病*药物治疗质量。因此，卫生部专门制定了《国家艾滋病二线抗病*药物治疗技术方案(试行)》作为二线抗病*药物更换治疗的指南。
国家艾滋病二线抗病*药物治疗技术方案(试行)
一、判断治疗失败换药标准
(一)治疗失败换药病例入选标准。
既往接受一线治疗患者，必须具备以下两个条件才能考虑更换新的治疗方案：
1．确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性。
2．患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上。
现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。可以根据耐药检测、病*载量(VL)、免疫学、WHO临床分期等不同标准更换药物，具体更换标准见下表。
WHO临床
1期
WHO临床
2期
WHO临床
3期
WHO临床
4期
耐药检测a显示发生耐药突变，无论VL及CD4+T淋巴细胞计数多少
换药
换药
换药
换药
免疫学失败b同时VL拷贝/mlc
考虑换药
考虑换药
换药
换药
免疫学失败b没有条件进行LV检测
暂不换药
密切随访
暂不换药
密切随访
考虑换药
换药
a、对于VL拷贝/ml的患者，建议先对患者进行依从性教育、确认依从性良好情况下，服药3个月后再次复查，如果VL下降1log：。拷贝/ml时，可继续随访观察。没有显著意义下降的(g。。拷贝／m1)，进行耐药检测。
b、诊断免疫学失败标准(至少满足下列标准之一，除特殊标注5岁以下患者标准外，其他标准适用于所有年龄段患者)：
1．CD4+T淋巴细胞计数低于开始一线治疗前的基线水平(连续2次，间隔3个月以上)；
2．连续2次(间隔3个月以上)CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下降50％或cD4％降至该年龄段严重免疫抑制阈值以下(5岁患者)；
3．对于连续接受治疗超过一年以上cD4+T淋巴细胞计数没有达到过10O个／∪l或CD4％上升5％(5岁以下患者)。(建议确认服药依从性并进行病*载量检测，警惕免疫重建功能不良。)
c、VL结果建议在确认依从性良好情况下，服药3个月后再次复查，仍超过拷贝／ml，再考虑符合换药的病*学标准。
鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、CD4+T淋巴细胞计数及VL尚不能完全准确的评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。
(二)推荐更换的二线药物方案。
既往使用治疗方案为d4T／AzT+3TC／ddI+NVP／EFV的患者，在满足上述更换标准时，二线更换方案为TDF(儿童ABC)+3TC+LPV／r。已经更换为包括IDV方案的患者，直接将方案更换为TDF+3TC+LPV／r。
有耐药检测结果时，可进行个体化药物更换。患者的耐药突变位点显示：发生MV位点突变时，仍继续使用3TC；如仅有NNRTIs(非核苷类逆转录酶抑制剂)突变，而没有发生任何NRTIs(核苷类逆转录酶抑制剂)突变的，可以仅将NNRTI替换为LPV／r；如发生NRTIs高度耐药，虽然可能对TDF不敏感，仍更换为TDF。由于耐药检测结果解释具有一定复杂性，建议由有经验的临床专家完成。
二、药物*副反应换药标准
接受一线抗病*药物治疗方案治疗后，发生某些严重或不可逆*副反应时，首先考虑在一线药物目录中选择药物，必须使用新的药物替换时，可以参照下表原则进行。
原使用药物
*副作用更换药物
d4T
乳酸酸中*TDF（ABC儿童）
AZT
乳酸酸中*TDF（ABC儿童）
ddI
乳酸酸中*超敏反应TDF或者3TC
NVP
超敏反应，严重皮疹（3级以上皮疹）肝炎（3—4级肝功能受损，除外合并肝炎病*感染）超敏反应严重皮疹（3级以上皮疹）肝炎（3—4级肝功能受损，除外合并肝炎病*感染）持续而严重的中枢神经系统*性
更换EFV无效后可更换LPV/r
EFV
超敏反应严重皮疹（3级以上皮疹）肝炎（3—4级肝功能受损，除外合并肝炎病*感染）持续而严重的中枢神经系统*性
LPV/r
对于发生其他*副反应需要更换药物的情况，由各专家组酌情讨论决定。在考虑由于*副反应更换药物时，应注意只有当VLLDL时，才可以更换单个药物，否则应结合治疗失败换药原则进行更换。
三、其他注意事项
(一)药物*副反应监测。决定使用TDF前，应检测肾功能，对于肾功能受损的患者可以在专家指导下根据肌酐清除率调整用量，使用TDF过程中也应每3—6个月都进行肾功能检测。目前TDF并没有被批准用于小于18岁患者。儿童患者在使用ABC后应警惕超敏反应的发生，一旦诊断超敏反应，应禁止再次使用ABC。使用LPV／r的患者应注意监测血脂(包括甘油三酯及胆固醇等)，另外因为血友病患者使用LPV／r可能加重出血倾向，因此要注意密切监测。
(二)复方新诺明的使用。对于治疗失败，患者CD4+T淋巴细胞计数2OO个／UL时，需再次给患者使用复方新诺明预防性治疗，待CD4+T淋巴细胞个／uL并稳定3—6个月时方可停用。
(三)使用包含LPV／r方案时，如患者发生结核，因利福平减低LPV／rAUC超过75％，应与专家探讨，选择采用利福布丁代替利福平、停止治疗或不使用含有利福平的方案等措施。
(四)关于药物的停用。对于合并HBV感染的患者停用包含TDF、3TC等药物时，应警惕HBV病*反弹问题。停用包含克力芝的药物方案时，可以同时停用所有药物。
(五)尽量避免使用TDF+3TC+NVP的组合。目前临床研究结果显示该组合的病*抑制效果欠佳，应尽量避免使用。
(六)如果对停药患者进行耐药检测，必须在停药后6周内完成．
目前，国家的二线抗病*药物非常有限，患者在更换为二线药物的之前，医生及抗病*治疗工作人员需要对患者再次强调服药依从性的重要性，加强服药依从性的教育，尽量保证患者良好的服药依从性，尽可能延长药物的有效作用时间，尽可能的延长患者生存时间，提高其生活质量。患者也应当珍惜得之不易的抗病*治疗机会，自觉的提高抗病*治疗依从性，努力配合医生完成好自身的治疗工作。
加强抗病*治疗依从性的方法及策略：
1.将抗病*药物治疗和患者日常起居相结合，如选择1日中患者最容易记住的时间服用药物。
2.将药物放在便于携带的小型包装内。
3.寻找知道患者感染情况和服药方法的家庭成员或朋友，帮助患者治疗及提醒其服药。
4.帮助患者制定一个明确的每天按时服药计划，并与患者进行相应的讨论。
5.鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。
韩宁,副主任医师，擅长艾滋病及各种肝病的治疗。参加艾滋病相关的国家研究课题及美国NIH及UCSD合作的研究课题项目。
出诊时间：周三全天
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