单位：无忧文秘
真菌性角膜炎是全世界感染性角膜炎的首要原因，由于诊断和治疗十分困难，常常导致不良预后。此外，真菌性角膜炎变化的发病率和患病率不但能反映出大量危险因素的存在还能反映出不同的好发菌群如丝状菌(镰孢菌，曲霉菌)和酵母菌(念珠菌)［1］，过去的治疗方式主要集中在单纯抗菌药物的使用，而传统的用药方式对真菌性角膜炎的治疗不尽如人意［2］，我院医师曾采用氯霉素滴眼液联合自体血清治疗准分子激光术后诱发的丝状角膜炎发现此方法具有制作简便、经济、实用、缩短疗程有利于组织修复不致影响矫正近视效果［3］鉴于真菌性角膜炎的治疗对今后防盲治盲的现实应用意义，本文就近年来真菌性角膜炎的药物和新型手术治疗方式作一综述。
1药物治疗
1．1氟康唑
氟康唑为新一代三唑类广谱抗真菌药物，通过阻止真菌类固醇合成而发挥作用氟康唑可选择性的对真菌细胞生存的必须品细胞色素P进行抑制［4］。
1．1．1基质内注射氟康唑由于角膜屏障的存在，单纯点眼给药难以针对性的在病灶保持较高的药物浓度，因此角膜基质内注射氟康唑是治疗真菌性角膜炎的有效方法。白利广等对例真菌性角膜炎病人按照完全随机分3组，研究结果发现点眼治疗组的治愈率为44．8%(13/29)，明显低于0．1%氟康唑组的74．3%(26/35)和0．2%氟康唑组的81．6%(31/38)［5］。马娟等将62例(62眼)真菌性角膜炎病人，随机分为观察组和对照组，各31例对照组给予常规治疗，观察组采用角膜基质内注射氟康唑治疗结果观察组角膜溃疡、畏光流泪、前房积水及异物感改善时间分别为14．9±3．7d、17．1±4．5d、13．9±3．4d、9．8±2．8d，对照组分别为19．4±5．2d、22．8±6．5d、19．5±4．3d、15．6±4．6d观察组各临床症状改善时间短于对照组，观察组总有效率为93．5%(29/31)，对照组总有效率71．0%(22/31)，研究发现角膜基质内注射氟康唑治疗真菌性角膜炎能在短时间内使临床症状得到缓解［6～8］。陈伟帅少帅等均研究发现真菌性角膜炎采取角膜基质内注射氟康唑治疗，可以有效促进溃疡愈合，明显提高治愈率，使住院时间明显缩短，具有临床推广价值。
1．1．2氟康唑注射液前房冲洗术氟康唑液前房灌注或注射是治疗真菌性角膜炎的一种有效方法。李贵刚等回顾性分析真菌性角膜炎病人22例(22只眼)，根据是否采用0．2%氟康唑注射液前房冲洗术分为2组．对病人手术前后眼前节彩色照片、眼前节OCT、共焦激光显微镜、真菌刮片镜检结果等进行分析，以临床治愈率作为指标评价两组间疗效的差异。随访时间2～6mo内前房冲洗组感染控制率为%(6/6)，对照组为75%(12/16)，随访过程中没有发现角膜内皮失代偿等并发症。0．2%氟康唑注射液前房冲洗术有助于控制真菌性角膜溃疡的感染，可以作为真菌性角膜炎治疗的有效手段［9］。王智彪等用0．1%氟康唑液灌注式前房冲洗，或0．2%氟康唑液对11例真菌性角膜炎角膜溃疡病人进行前房内注射，发现此方法对眼内组织及角膜内皮是安全的。用药后无葡萄膜炎加重、瞳孔异常改变、并发性白内障、继发性青光眼或角膜内皮失代偿等不良反应［10］。
1．2伏立康唑(voriconazole，VZC)
伏立康唑(VCZ)是一种氟康唑衍生物，属于第二代三唑类抗真菌药物，具有较强的体外抗菌活性、稳定性以及广谱抗菌作用，对于镰刀菌、假丝酵母菌以及曲霉菌等均具有高度抗菌活性，且经诸多临床研究证实其无论是单独应用还是与其他药物联用治疗FK均具有良好疗效［11］。鲁江等将FK病人84例(84眼)，按随机数字表法分为对照组与观察组，各42例(42眼)。对照组采用纳他霉素及VCZ滴局部滴眼，观察组在对照组基础上加用VCZ角膜基质内注射，比较两组的疗效。结果发现观察组的治疗总有效率为92．86%，显著高于对照组的76．19%［12］。
徐雪姑等选择角膜刮片或结膜囊涂片证实为真菌性角膜炎并常规治疗2wk无效的病人19例(19眼)，于病灶区角膜基质内注射伏立康唑(50μg/0．1mL)，结果3例病人(15．8%)角膜基质单次注药后好转，8例病人(42．1%)重复注药后好转。9例病人(47．4%)角膜基质注药后出院时视力明显提高，17例病人(89．5%)出院时角膜浸润面积减少，10例病人(83．3%)前房积脓减少或消失，2例病人(66．7%)角膜内皮斑显著减少。术后随访6mo，未发现继发性眼内炎和青光眼等［13］。ShrutiAggarwal等首次发现名为外瓶菌属的真菌性角膜炎新病原体，并对发现该菌属对VCZ敏感［14］。百利广研究发现对于真菌性角膜炎口服VZC并无显著疗效上述研究均表明VCZ在基质内注射此种局部用药方式可在角膜达到较高的用药浓度，从而显示出良好的疗效［15］。华南农业大学近期也研制出载药型隐形眼镜，将难溶性的伏立康唑负载在羧基化石墨烯上，协同增效了伏立康唑对真菌侵袭的抑制能力和季铵盐、纳米银的广谱抗菌功能。研制成功的载药型隐形眼镜是一种治疗真菌性角膜炎纳米药物缓释系统，用局部给药方法治疗真菌性角膜炎，对人体的毒副作用小。但目前并未在临床推广，疗效有待研究。
2手术治疗
2．1角膜溃疡清创术联合抗真菌药物治疗
真菌性角膜炎常导致角膜溃疡，甚至致盲，选择单纯的药物或角膜溃疡清创术治疗疗效不佳，在术后联用抗真菌药物，可以获得较好的疗效，防止严重不良后果的发生。周超等选择60例真菌性角膜炎病人两组病人均予降眼压、散瞳和营养角膜治疗。对照组仅采用角膜溃疡清创术治疗，观察组术后加用5%那他霉素滴眼液，观察组治疗总有效率达93．3%(28/30)［16］廖敏选取了例真菌性角膜炎病人进行了同周超同样的分组设计，结果发现角膜溃疡清创术与抗真菌药物联用总治愈率95．8%高于术后未与抗真菌药联用的68．2%［17］李素霞等对真菌性角膜溃疡病人98例行角膜病灶切除联合基质内注射伏立康唑治疗，98只眼中有95只眼治愈(96．9%)，溃疡愈合时间3～19d，平均8．6±3．9d［18］。
2．2穿透角膜成形术
穿透角膜成形术(PKP)对于抗微生物治疗无效的角膜炎起着至关重要的作用，此种手术还能恢复完整解剖结构和有效视力，PKP对于严重且难治的角膜炎的治疗意义重大。YusufK．L等对25例被诊断为真菌性角膜炎的病人(13例女性，12例男性)行PKP治疗，最后得到疾病早期行PKP治愈率为%，晚期行PKP治愈率为83．3%早期治疗组复发率为0，晚期有2例(16．7%)复发，故越早期行PKP预后越好，在疾病的早期阶段，病变未达到角膜边缘且角膜未穿孔前，PKP或许能为药物治疗无效的真菌性角膜炎的更优的临床疗效和术后并发症的减少提供了方案［19］。Khater，Mo-hammadM比较了羊膜移植术(角膜成形术的一种)联合氩激光凝固治疗和单纯羊膜移植术的疗效，结果发现联合氩激光治疗对于顽固性角膜溃疡的病人疗效更佳［20］。
3光化学疗法
3．1角膜交联疗法
角膜交联疗法是近年来兴起的一种治疗圆锥角膜、准分子激光术后的角膜扩张及难治性角膜溃疡、角膜炎等角膜疾病的新疗法。它通过A段紫外线和感光剂核黄素，诱导角膜基质内胶原纤维相互交联而提高角膜硬度，增强角膜摹质的生物化学和力学稳定性，从而阻止圆锥角膜、角膜扩张、难治性角膜溃疡等角膜疾病的进展［21］。马小倩等对8例伴有真菌性感染的角膜溃疡且综合药物治疗无效的病人给予药物联合紫外光－核黄素胶原交联疗法。术后2wk，7例病人达到临床痊愈，溃疡愈合，眼睑红肿、结膜充血减轻或消失，角膜透明性增加，残留不同程度角膜瘢，术后1mo复查，7例感染深及前中部基质层者溃疡痊愈，可见炎性细胞减少，角膜前基质层出现高反光样沉积物、成纤维细胞增多，瘢痕形成，内皮细胞形态规则［22］。王兵也进行了相关研究，对真菌性角膜炎后角膜溃疡32例(32眼)，使用角膜交联疗法联合羊膜移植术，得出膜交联联合羊膜移植术能够有效治疗角膜溃疡深度＜2/3角膜厚度，溃疡范围≤8mm的真菌性角膜溃疡。对角膜溃疡深度＞2/3角膜厚度、溃疡范围＞8mm治疗无效［23］。就上述研究可知，角膜交联法在缓解眼部症状和溃疡深度和范围较为表浅的角膜溃疡有较好的疗效，深层角膜溃疡的治疗方式可选择本文中其他方式治疗
3．2玫瑰红光动力抗菌疗法(PDT)
GuillermoAmescua等人发现了一种针对镰刀菌感染的真菌性角膜炎的新型治疗方法，即玫瑰红PDT，病人将进行两种总能量为2．7J/cm2的0．1%玫瑰红光和绿光的照射，体外实验结果表明玫瑰红PDT对多重耐药的镰刀菌属的有效性，琼脂平板上放射区域几乎所有的真菌都被抑制。在临床案例中，病人在为期8mo的两种模式的治疗下成功痊愈并无复发记录［24］。ArboledaA．等也对玫瑰红PDT进行了体外实验，玫瑰红PDT在所照射的区域成功阻碍了三种(镰刀菌，烟曲霉菌，白色念珠菌)真菌的分离生长，此种方法对侵袭性真菌感染有一定的疗效。但由于上述两种研究都是体外实验，其治疗的机制还有待研究［25］。
4小结
真菌性角膜炎是眼科感染中的一个难题，也是角盲证的首要原因，其预后相对于细菌性角膜炎要更差，诊断不及时和有效抗真菌药物的缺乏常常导致不良预后，近年来由于诊断迅速和针对真菌性角膜炎治疗有效性的提高使得真菌性角膜炎的治疗取得了可观的进步，药物治疗采用联合治疗，载抗真菌药物(如伏立康唑)的隐形眼镜等新型治疗方式，随着角膜溃疡清创术、穿透角膜(羊膜)移植术、角膜交联法和新型光动力研究方法的提出等治疗方式进展，为眼科医师提供了很多可以选择的方案［26］。眼科医师在选择治疗方案时也应有针对性并了解疾病进展及治疗方式的适应症和禁忌症，以便为病人选取最优方案，我国是农业大国，外伤而导致的真菌性感染的角膜炎发病率居高不下，而存在高患病率的地区往往是不发达及偏远的地区，手术治疗条件并不允许的情况下能够针对此类病人早期治疗并研发出更加有效的抗真菌药物才是我们亟待解决的问题。
